banner2.jpg

首頁 > 就(jiù)醫(yī)指南(nán) > 醫(yī)保專題
蘇州市(shì)醫(yī)療保險結算(suàn)年(nián)度結算(suàn)調整解讀(dú)
2021-05-23

 

 
一(yī)、主要目标
    切實增強制度公平性,有效提升基金抗風險能(néng)力,确保參保人員(yuán)待遇水(shuǐ)平總體不降低(dī)、社會(huì)負擔總體不增加、醫(yī)保基金安全和制度運行平穩。2020 年(nián)起實施統一(yī)的基本政策和待遇标準調整工(gōng)作,2022 年(nián)全面統一(yī)醫(yī)療保險制度體系。
二、基本原則
1. 依法依規原則。按照(zhào)國(guó)家、省相(xiàng)關規定和《蘇州市(shì)社會(huì)基本醫(yī)療保險管理辦法》(蘇州市(shì)人民(mín)政府令第 138 号)規定執行和調整。
2. 平穩銜接原則。政策待遇差距較大的項目,設置過渡期,成熟一(yī)項統籌一(yī)項,穩妥推進。
3. 多(duō)數優先原則。按多(duō)數參保人員(yuán)的待遇保障水(shuǐ)平執行和調整。
4. 結構優化原則。調整職工(gōng)醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例,優化職工(gōng)醫(yī)保個(gè)人賬戶和統籌基金結構,提高(gāo)基金使用效率。
三、具體措施
1. 職工(gōng)醫(yī)療保險
(1)統一(yī)職工(gōng)醫(yī)療保險參保範圍,時間 2020 年(nián)。
下(xià)列人員(yuán)應當參加職工(gōng)基本醫(yī)療保險:(1)在職職工(gōng);(2) 在本市(shì)領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員(yuán);(3)在本市(shì)辦理就(jiù)業(yè)登記的外籍人員(yuán)以及香港、澳門(mén)、台灣地區人員(yuán);(4)一(yī)級至六級殘疾軍人;
無雇工(gōng)的個(gè)體工(gōng)商戶、未在用人單位參加職工(gōng)基本醫(yī)療保險的非全日制從(cóng)業(yè)人員(yuán)和其他本市(shì)戶籍的靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán),以及其他符合規定的人員(yuán)可以參加職工(gōng)基本醫(yī)療保險。
一(yī)級至六級殘疾軍人的參保政策及待遇保障水(shuǐ)平由市(shì)醫(yī)療保障局會(huì)同退役軍人事(shì)務管理局另行研究制定。
(2)統一(yī)職工(gōng)醫(yī)療保險籌資政策。
(一(yī))職工(gōng)醫(yī)療保險繳費(fèi)(補繳)基數,時間:2021 年(nián)。單位繳費(fèi)基數上(shàng)下(xià)限參照(zhào)每年(nián)省人力資源社會(huì)保障廳、省财
政廳和省醫(yī)療保障局公布的社會(huì)保險繳費(fèi)基數上(shàng)下(xià)限設定。在職職工(gōng)個(gè)人繳費(fèi)基數為(wèi)本人上(shàng)一(yī)年(nián)度月(yuè)平均工(gōng)資;靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán)繳費(fèi)基數為(wèi)每年(nián)省文件(jiàn)公布的在職職工(gōng)繳費(fèi)基數下(xià)限。
在職職工(gōng)和靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán)補繳基數為(wèi)上(shàng)一(yī)年(nián)度全省從(cóng)業(yè)人員(yuán)平均工(gōng)資。
(二)職工(gōng)醫(yī)療保險繳費(fèi)比例,時間:2020 年(nián)。
單位繳費(fèi)比例定為(wèi) 6%(基本醫(yī)療保險基金)加 1%(地方補充醫(yī)療保險基金),個(gè)人繳費(fèi)比例為(wèi) 2%。靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán)繳納單位和個(gè)人繳費(fèi)比例之和 9%;應繳未繳人員(yuán)應足額繳納統籌基金和個(gè)人賬戶比例之和 9%;補足年(nián)限繳費(fèi)人員(yuán)補繳比例為(wèi) 5%,全部劃入統籌基金。
(三)職工(gōng)醫(yī)療保險在職職工(gōng)(靈活就(jiù)業(yè))個(gè)人賬戶劃入比例,時間:2020 年(nián)。
對于在職職工(gōng)和靈活就(jiù)業(yè)參保人員(yuán),統一(yī)劃分為(wèi)不滿 45 周歲以及 45 周歲以上(shàng)兩個(gè)年(nián)齡段,按照(zhào)本人繳費(fèi)工(gōng)資總額的一(yī)定比例劃入:不滿 45 周歲的職工(gōng)按本人繳費(fèi)工(gōng)資總額的 3%劃入,45 周歲以上(shàng)的職工(gōng)按本人繳費(fèi)工(gōng)資總額的 4%劃入。其中在職職工(gōng)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)(繳費(fèi)工(gōng)資總額的 2%)全部劃入個(gè)人賬戶,不足部分從(cóng)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中劃入。
(四)職工(gōng)醫(yī)療保險退休人員(yuán)個(gè)人賬戶劃入,時間:2021 年(nián)。按本人月(yuè)養老金的 5為(wèi)基數,計算(suàn)全年(nián)劃入金額,按年(nián)劃入,作為(wèi)個(gè)人醫(yī)保賬戶初始金額。不滿 70 周歲的以 1350 元/人·年(nián)為(wèi)下(xià)限,70 周歲以上(shàng)的以 1550 元/人·年(nián)為(wèi)下(xià)限;上(shàng)限為(wèi) 3000 元/人·年(nián)。後續每年(nián)個(gè)賬的劃撥額度以初始年(nián)度個(gè)賬劃撥額度為(wèi)基礎,按照(zhào)統一(yī)定額進行調整。
(五)地方補充醫(yī)療保險統籌基金籌資标準,時間:2020 年(nián)。統一(yī)設置歸并地方補充醫(yī)療保險基金,主要用于支付參保人普通(tōng)門(mén)診和門(mén)診慢(màn)性病費(fèi)用。用人單位按照(zhào)全部職工(gōng)工(gōng)資總額的1% 按月(yuè)繳納;靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán)由個(gè)人按照(zhào)靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數的 1%按月(yuè)繳納;經辦機(jī)構從(cóng)基本醫(yī)療保險統籌基金中劃出全部職工(gōng)工(gōng)資總額的 0.5%,按月(yuè)轉入地方補充醫(yī)療保險統籌基金;門(mén)診特定項目病種發生(shēng)的醫(yī)療費(fèi)用不在地方補充基金支付範圍内。
大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟基金的籌資标準,時間:2020 年(nián)。
統一(yī)設置歸并大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟基金。由在職職工(gōng)和靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán)按每人每月(yuè) 5 元的标準繳納;退休人員(yuán)個(gè)人不繳納,
由社會(huì)保險經辦機(jī)構按 60 元/年(nián)的标準從(cóng)基本醫(yī)療保險統籌基金中劃轉,用于參保人員(yuán)年(nián)度内住院費(fèi)用和門(mén)特費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統籌基金支付封頂線以上(shàng)部分的補助。
(六)大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟基金的籌資标準,時間:2020 年(nián)。
統一(yī)設置歸并大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟基金。由在職職工(gōng)和靈活就(jiù)業(yè)人員(yuán)按每人每月(yuè) 5 元的标準繳納;退休人員(yuán)個(gè)人不繳納,
由社會(huì)保險經辦機(jī)構按 60 元/年(nián)的标準從(cóng)基本醫(yī)療保險統籌基金中劃轉,用于參保人員(yuán)年(nián)度内住院費(fèi)用和門(mén)特費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統籌基金支付封頂線以上(shàng)部分的補助。
(七)職工(gōng)醫(yī)療保險結算(suàn)周期。
職工(gōng)醫(yī)療保險基金結算(suàn)周期統一(yī)調整為(wèi)每年(nián) 7 月(yuè) 1 日,與基數調整周期保持一(yī)緻。
(3).統一(yī)職工(gōng)醫(yī)療保險待遇标準。
(一(yī))職工(gōng)醫(yī)療保險門(mén)診待遇,時間:2021 年(nián)。
統一(yī)職工(gōng)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構等級劃分、起付線、封頂線、支付比例。
表 1:職工(gōng)醫(yī)療保險門(mén)診待遇
參保人員(yuán)
醫(yī)療機(jī)構等級
起付線
報(bào)銷比例
封頂線
 在職
三級
 600
60%
 4000
二級
75%
一(yī)級及基層
80%
 退休
三級
 400
70%
 4800
二級
85%
一(yī)級及基層
90%
 靈活就(jiù)業(yè)
三級
 600
60%
 4000
二級
75%
一(yī)級及基層
80%
(二)職工(gōng)醫(yī)療保險住院待遇,時間:2020 年(nián)。
統一(yī)職工(gōng)住院醫(yī)療機(jī)構等級劃分、起付線、封頂線、支付比例。超過封頂線以上(shàng)的費(fèi)用,由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟基金按一(yī)定比例予以支付。
 
表 2:職工(gōng)醫(yī)療保險住院待遇
參保人員(yuán)
醫(yī)療機(jī)構等級
起付線
報(bào)銷比例
封頂線
封頂線以上(shàng)
 
三級
800
 起付線~4 萬元:90%≥4 萬元:95%
 
 
在職
二級
600
 
 
 
一(yī)級
300
 
由大額醫(yī)療
 
三級
600
 
 
費(fèi)用社會(huì)共
退休
二級
400
起付線以上(shàng) 95%
35 萬
濟 基 金 按
 
一(yī)級
200
 
 
95%的比例
 
三級
800
 起付線~4 萬元:90%≥4 萬元:95%
 
予以支付
靈活就(jiù)業(yè)
二級
600
 
 
 
一(yī)級
300
 
 
注:年(nián)度内第二次住院起付線為(wèi)第一(yī)次的50%,第三次及以後起付線為(wèi) 100 元
2.居民(mín)醫(yī)療保險
(1)統一(yī)居民(mín)醫(yī)療保險參保範圍,時間:2021 年(nián)。
(2)統一(yī)居民(mín)醫(yī)療保險籌資政策。
(3)統一(yī)居民(mín)醫(yī)療保險待遇标準。
1)統一(yī)居民(mín)醫(yī)療保險參保範圍,時間:2021 年(nián)。
下(xià)列人員(yuán)可以參加本市(shì)城(chéng)鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險:(1)男性年(nián)滿 60 周歲、女性年(nián)滿 50 周歲,未享受基本醫(yī)療保險待遇的本市(shì)戶籍居民(mín)。(2)養老年(nián)齡段被征地農民(mín)和勞動年(nián)齡段被征地農
民(mín)中的大齡人員(yuán)。(3)在勞動年(nián)齡範圍内未參加職工(gōng)基本醫(yī)療保險的本市(shì)戶籍失業(yè)人員(yuán)。(4)在本市(shì)托兒所、幼兒園、小(xiǎo)學、初中、高(gāo)中、中專、特殊學校、技(jì)校與職校(不含大專段)就(jiù)讀(dú)的學生(shēng)、兒童。其中非本市(shì)戶籍人員(yuán)的子女首次參加城(chéng)鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險的,應當符合市(shì)人民(mín)政府相(xiàng)關規定。(5)具有本市(shì)戶籍, 年(nián)齡在 18 周歲以下(xià)的不在校少年(nián)兒童和嬰幼兒,以及父母為(wèi)本市(shì)戶籍,在外地學校就(jiù)讀(dú)的中小(xiǎo)學生(shēng)。(6)在本市(shì)各類高(gāo)等院校中接受普通(tōng)高(gāo)等學曆教育的全日制本科學生(shēng)和非在職研究生(shēng)、高(gāo)職高(gāo)專學生(shēng)、技(jì)校與職校的大專段學生(shēng),以及在外地大學就(jiù)讀(dú)的本市(shì)戶籍人員(yuán)子女。(7)符合規定的其他人員(yuán)。
2).統一(yī)居民(mín)醫(yī)療保險籌資政策。
(1)居民(mín)醫(yī)療保險人群劃分,時間:2021 年(nián)。
城(chéng)鄉居民(mín)醫(yī)療保險參保人員(yuán)劃分為(wèi)非就(jiù)業(yè)居民(mín)、學生(shēng)少兒和大學生(shēng),分别制定籌資标準。
(2)居民(mín)醫(yī)療保險籌資标準,時間:2022 年(nián)。2022 年(nián)統一(yī)人均籌資标準為(wèi) 1300 元/年(nián)。
 
 
表 3:2022 年(nián)居民(mín)醫(yī)療保險籌資标準
參保對象
籌資标準
個(gè)人籌資标準
财政補貼
非就(jiù)業(yè)居民(mín)
1300 元/年(nián)
450 元/年(nián)
850 元/年(nián)
學生(shēng)少兒
1110 元/年(nián)
260 元/年(nián)
850 元/年(nián)
大學生(shēng)
1000 元/年(nián)
150 元/年(nián)
850 元/年(nián)
(3) 居民(mín)醫(yī)療保險結算(suàn)周期。
 居民(mín)醫(yī)保中非就(jiù)業(yè)居民(mín)、學生(shēng)少兒、大學生(shēng)的醫(yī)保結算(suàn)周期統一(yī)調整為(wèi)自(zì)然年(nián)。
3).統一(yī)居民(mín)醫(yī)療保險待遇标準。
(1)居民(mín)醫(yī)療保險待遇保障人群劃分,時間:2021 年(nián)。居民(mín)醫(yī)療保險的待遇保障人群範圍設 為(wèi)未就(jiù)業(yè)居民(mín)和學生(shēng)少兒(含大學生(shēng))兩類。
(2)居民(mín)醫(yī)療保險門(mén)診待遇,時間:2021 年(nián)。
     統一(yī)居民(mín)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構等級劃分、起付線、封頂線、支付比例等門(mén)診待遇。
表4:居民(mín)醫(yī)療保險門(mén)診待遇
保障人群
醫(yī)療機(jī)構等級
起付線
門(mén)診報(bào)銷比例
封頂線
   
 
未就(jiù)業(yè)居民(mín)
三級
            無
35%
           1200 元
二級
40%
一(yī)級
簽約 65%;非簽約 55%
    
 
 學生(shēng)少兒
三級
 65%
二級
一(yī)級
(3)居民(mín)醫(yī)療保險住院待遇,時間:2021 年(nián)。
統一(yī)居民(mín)住院醫(yī)療機(jī)構等級劃分、起付線、封頂線、支付比例等住院待遇。
表5:居民(mín)醫(yī)療保險住院待遇
保障人群
醫(yī)療機(jī)構等級
起付線
住院報(bào)銷比例
封頂線
 
三級
800
 
 
未就(jiù)業(yè)居民(mín)
二級
500
起付線~4 萬:75%
 
 
一(yī)級
300
 4 萬~10 萬:80%          10萬~20 萬:85%
 35 萬
 
三級
 
學生(shēng)少兒
二級
500
20 萬~35 萬:90%
 
 
一(yī)級
 
 
 
注:第二次住院起付線為(wèi)首次的 50%,第三次起均為(wèi) 100 元